Болезнь вейперов (EVALI)

Термин EVALI (e-cigarette or vaping product use associated lung injury) появился в 2019 году, когда в США была зафиксирована вспышка повреждений легких, связанных с использованием электронных устройств для доставки табака и вейп-продуктов. Буквально в течение 6 месяцев было диагностировано около 2,8 тыс. случаев болезни вейперов и более 60 смертей от данной патологии. Наибольший процент заболевших отмечается среди мужчин (66%) до 35 лет (80%). Самой уязвимой возрастной группой являются подростки младше 18 лет – их доля в структуре заболеваемости составляет 15%. В 2021 г. первое сообщение о болезни вейперов у 17-летнего юноши сделано российскими медиками.

Этиологию болезни вейперов связывают с вдыханием аэрозолей, образующихся при нагреве жидкости для электронных сигарет. При этом пока точно не установлено, какое именно вещество в жидкостях для парения повреждает бронхиолы и альвеолы. Известно, что большинство пациентов с EVALI использовали для курения составы, содержащие тетрагидроканнабинол и каннабидиол.

Также в смесях был обнаружен альфа-токоферола ацетат, который используется производителями в качестве вспомогательного компонента. Не исключается, что в поражении альвеолярной ткани могут быть задействованы вкусовые и ароматические добавки, масла, никотин.

Взаимодействие между собой веществ, присутствующих в составе аэрозольных смесей, плохо изучено. Возможно, что в процессе их нагревания происходят химические реакции с выделением токсических продуктов, вызывающих повреждение легочной ткани. Доказательства инфекционной этиологии EVALI отсутствуют. Среди наиболее значимых факторов риска выделена бронхиальная астма (ее наличие подтверждено у 22% пациентов с EVALI), а также зависимость от психоактивных веществ.

Механизмы развития EVALI малоизучены. По-видимому, болезнь является формой острого легочного повреждения с признаками фибринозного пневмонита, диффузного альвеолярного повреждения, интерстициальной пневмонии с бронхиолитом. Поражение легких может быть представлено целым спектром патологических процессов. В различных сообщениях о болезни вейперов описаны острая эозинофильная пневмония, диффузная альвеолярная геморрагия, липоидная пневмония, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и др.

Известно, что жидкости для электронных сигарет содержат, по меньшей мере, семь групп потенциально токсичных соединений: никотин, карбонильные комплексы, летучие органические соединения (такие как бензол и толуол), частицы металлов, алкандиолы, бактериальные эндотоксины и грибковые бета-глюканы. Эти компоненты могут подвергаться термическому разложению (пиролизу) металлическими нагревательными элементами электронных сигарет с образованием аэрозолей с различными токсикологическими профилями.

Доказано, что некоторые ароматизаторы, такие как, диацетил и 2,3-пентандиол нарушают пути экспрессии генов, связанных с функциями ресничек и цитоскелета в нормальных эпителиальных клетках бронхов человека. Патофизиологический каскад включает воспаление и отек бронхиол и альвеол, которые, вероятно, развиваются с участием иммунных механизмов. Массивное поражение легочной ткани приводит к гипоксемии. Гистологическими признаками EVALI служит наличие в биоптате насыщенных липидами легочных альвеолярных макрофагов и вакуолизированных пневмоцитов.

Болезнь вейперов

В зависимости от типа химического агента и количества вдыхаемого аэрозоля у пациентов с EVALI могут наблюдаться симптомы, варьирующие от незначительного дискомфорта в дыхательных путях до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Манифестация обычно подострая, с нарастающим ухудшением в течение нескольких дней.

В начальный период преобладают желудочно-кишечные расстройства: тошнота с рвотой или без, боль в животе, диарея. В дальнейшем пациенты отмечают присоединение одышки (87%), кашля (83%), боли в грудной клетке (55%), кровохарканья (11%). Во всех случаях присутствует общая неспецифическая симптоматика, включающая лихорадку с ознобами, потерю веса, недомогание. Отмечаются головные боли, учащенное сердцебиение и тахипноэ.

Более половины заболевших испытывают гипоксемию различной степени тяжести. При оценке сатурации треть вейперов с EVALI имеют насыщение крови кислородом от 89% до 94%, еще столько же ‒ ≤88%. Возможно вторичное присоединение бактериальной или грибковой инфекции, утяжеляющей прогноз.

Респираторные нарушения неуклонно прогрессируют до дыхательной недостаточности, требующей дополнительной кислородной поддержки. Возможны летальные исходы вследствие ОРДС. Более высокая смертность отмечается среди лиц старше 50 лет с сопутствующей астмой, сердечной недостаточностью, психиатрическими расстройствами, ожирением.

Диагностический процесс затрудняется тем, что симптоматика EVALI малоспецифична и напоминает легочную инфекцию. Примерно у трети обратившихся за помощью первоначально диагностируется пневмония, по поводу которой они получают безрезультатное антибактериальное лечение. Однако при целенаправленном изучении анамнеза выясняется, что все заболевшие использовали вейп-продукты в течение предшествовавших трех месяцев. Для правильной интерпретации диагноза проводится:

• Рентгендиагностика. В 90% случаев на рентгеновских снимках легких визуализируются двусторонние инфильтраты. КТ грудной клетки демонстрирует билатеральные патологические изменения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно в нижних долях. Дополнительно может определяться плевральный выпот, пневмоторакс и пневмомедиастинум. Однако данные признаки неспецифичны и встречаются при разных заболеваниях.
• Бронхоскопия. Для уточнения диагностической гипотезы может потребоваться проведение бронхоскопии с забором альвеолярной жидкости и трансбронхиальной биопсии легких. В большинстве образцов бронхоальвеолярного лаважа обнаруживаются тетрагидроканнабинол (ТГК) и/или ацетат витамина Е, насыщенные липидами макрофаги. Инфекционные патогены, как правило, отсутствуют.
• Лабораторные исследования. В крови присутствуют следующие изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Биохимические изменения включают повышение СРБ, прокальцитонина, печеночных трансаминаз, гипонатриемию, гипокалиемию. Проводится мониторинг газов крови и КЩС. При исследовании мочи на каннабиноиды часто выявляются метаболиты ТКГ.

КТ грудной клетки. Двусторонние помутнения в виде матового стекла

Дифференциальная диагностика

EVALI – это диагноз исключения, который выставляется при отсутствии у пациентов данных за заболевания иной этиологии со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями:

• ОРВИ (грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп);
• внебольничная пневмония (бактериальная, микоплазменная, легионеллезная);
• оппортунистические инфекции, ассоциированные с ВИЧ;
• эозинофильная пневмония;
• липоидная пневмония;
• криптогенная организующаяся пневмония;
• аспирационная пневмония;
• поражение легких, вызванное COVID-19;
• экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит).

Примерно 95% пострадавших с EVALI нуждаются в госпитализации в отделение пульмонологии или интенсивной терапии. Общепринятых медицинских стандартов лечения болезни вейперов не существует. До уточнения нозологического диагноза обычно назначается эмпирическая антибиотикотерапия. В качестве основной линии патогенетической терапии используются системные глюкокортикостероиды – на их фоне клиническое улучшение отмечается в течение 1-3 суток.

Две трети больных нуждаются в респираторной поддержке. При легкой степени гипоксемии осуществляется подача кислорода через назальную канюлю или лицевую маску. При прогрессирующей дыхательной недостаточности требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в особо тяжелых случаях – экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО).

Исход болезни вейперов зависит от множества факторов: тяжести и обширности поражения легких, возраста, наличия сопутствующих патологий, времени обращения за медицинской помощью. По имеющимся в литературе данным, некоторые пациенты в ближайшие дни после выписки нуждаются в повторной госпитализации, также сообщается о нескольких смертях, наступивших после завершения лечения.

Лицам, находящимся на амбулаторном долечивании, в течение нескольких недель после выписки требуется прием пероральных глюкокортикоидов под наблюдением врача-пульмонолога или терапевта. Долгосрочные последствия болезни вейперов на сегодняшний день не изучены. До тех пор, пока не будут выяснены точные механизмы EVALI, разумно полностью отказаться от вейпинга, ни в коем случае не приобретать жидкости для парения у нелегальных дилеров.