Ангина Людвига (Ангина Жансуля-Людвига, Гнилостно-некротическая флегмона, Злокачественная ангина)

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г. В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

• Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
• ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
• Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус. Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта. В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц. При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность - отсутствие гноеобразования. Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом. Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной. Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении - бред и галлюцинации. Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер. Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

При отсутствии должного лечения или при наличии у пациента выраженного иммунодефицита болезнь чревата рядом серьёзных осложнений, которые несут прямую угрозу для жизни. Местные осложнения представлены асфиксией и развитием газовой гангрены. Гематогенное распространение инфекции приводит к возникновению медиастинита, менингита, бактериального эндокардита и тромбоза пещеристого синуса. Из функциональных нарушений наиболее опасны острая печёночная и почечная недостаточность. Основными причинами смерти являются сепсис, инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

• Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
• Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей - С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
• Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров. Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов. При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

• Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
• Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты - средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
• Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%. Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит. Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.