Болезнь Кинбека (Асептический или аваскулярный некроз полулунной кости, Остеохондропатия полулунной кости)

Болезнь Кинбека (остеохондропатия полулунной кости, асептический или аваскулярный некроз полулунной кости) – заболевание, сопровождающееся изолированным разрушением кости запястья, участвующей в образовании лучезапястного сустава. Встречается достаточно редко, обычно страдают люди 20-40 лет, занимающиеся ручным физическим трудом. Поражается преимущественно ведущая рука (у правшей – правая, у левшей – левая), в 10% случаев патология носит двухсторонний характер. Мужчины заболевают чаще женщин.

Этиология болезни Кинбека окончательно не установлена. Австрийский рентгенолог, имя которого с 1910 года носит это заболевание, считал дистрофические изменения полулунной кости отдаленным последствием травмы. Причиной заболевания также называли циркуляторные расстройства на фоне эмболии и повреждений сосудов. В настоящее время патологию рассматривают как полиэтиологическую, в качестве провоцирующих факторов указывают:

• повторяющиеся микротравмы при значительных нагрузках на кисть;
• компрессионные переломы полулунной кости;
• нераспознанные патологические переломы вследствие кистозных дефектов кости;
• врожденное укорочение локтевой кости (анатомический вариант нормы), из-за которого повышается нагрузка на полулунную кость.

Из-за прохождения типичных стадий аваскулярного некроза патологию относят к остеохондропатиям. Вместе с тем, специалисты подчеркивают, что болезнь Кинбека отличается от большинства остеохондропатий, поскольку развивается у взрослых людей, а не у детей или подростков, признаки восстановления кости после завершения процесса отсутствуют.

Дегенеративные изменения кости провоцируются ухудшением локального кровоснабжения вследствие перегрузки и травматических повреждений. Вокруг очага дегенерации образуется зона отека, что также негативно влияет на местное кровообращение. Процессы разрушения превалируют над процессами восстановления. Из-за поражения значительной части кости даже при небольших травматических воздействиях возникают патологические переломы.

На фоне импрессионных переломов продолжает снижаться прочность костной ткани. На суставной поверхности образуются участки некроза и фиброзного перерождения, деформации усугубляются. Кость фрагментируется. Суставные поверхности утрачивают конгруэнтность, прогрессируют артрозные изменения. Степень окончательной деформации варьируется от незначительной до грубой.

В своем развитии болезнь Кинбека проходит пять стадий, типичных для асептического некроза кости у взрослых пациентов. Эти стадии до определенной степени условны, поскольку разрушение и дегенеративное перерождение кости являются непрерывным динамическим процессом, однако они помогают выбрать оптимальную тактику лечения и оценить прогноз заболевания. В основе классификации лежат рентгенологические изменения:

• 1 стадия – рентгенограммы без изменений.
• 2 стадия – формируются импрессионные переломы. Кость умеренно деформируется, появляются очаги затемнения с нарушением структурного рисунка.
• 3 стадия – вовлекается хрящ, субхондральная пластинка. Деформация прогрессирует, суставная щель расширяется.
• 4 стадия – полулунная кость разделяется на несколько вертикальных фрагментов.
• 5 стадия – на снимках выявляются признаки деформирующего артроза.

В отдельных случаях наблюдается бессимптомное течение, патология выявляется случайно. В типичном варианте начало может быть постепенным или внезапным. В первом случае дискомфорт и неинтенсивные боли без четкой локализации появляются еще до перелома полулунной кости. Болезненные ощущения провоцируются значительными физическими нагрузками, исчезают в покое. Во втором случае первый болевой приступ отмечается на фоне патологического перелома.

Боль достаточно острая, но не достигает такой степени, как при обычных переломах. Ограничение движений незначительное. Затем интенсивность и продолжительность болей постепенно нарастают. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется по средней линии преимущественно на тыльной стороне запястья. Там же выявляется локальная отечность. Пациент щадит руку при бытовых и профессиональных нагрузках. Объем движений в суставе уменьшается. Прогрессируют атрофические изменения мышц предплечья. Возможно появление хруста при движениях.

Из-за нарастающих изменений формы и структуры полулунной кости ладьевидная кость уходит в положение стойкого подвывиха. Со временем у пациентов с болезнью Кинбека развивается деформирующий артроз лучезапястного сустава. У некоторых больных возникает синдром карпального канала. Из-за сопутствующего поражения сухожилий могут образовываться их патологические разрывы.

Диагноз устанавливается врачом-ортопедом или ревматологом на основании жалоб, данных объективного обследования и дополнительных исследований. Решающее значение при определении характера патологии играют визуализационные методики. Диагностическая программа включает:

• Физикальный осмотр. В первые 2-3 месяца (до появления изменений на рентгенограммах) диагностика может быть затруднительной, что обусловлено неспецифичностью и нечеткостью симптоматики. Указанием на болезнь Кинбека на этой стадии может стать локальная болезненность в проекции полулунной кости и усиление болевого синдрома при интенсивных движениях в лучезапястном суставе.
• Рентгенография лучезапястного сустава. Является основным методом исследования. Рентгенологическая картина соответствует стадии заболевания. Обнаруживаются изменения формы, структуры кости, импрессионные переломы, фрагментация или признаки артроза.
• КТ и МРТ лучезапястного сустава. Назначаются в сомнительных случаях на ранней стадии для выявления изменений, не отображающихся на обычных рентгенограммах.

Клиническую дифференцировку в травматологии осуществляют с глубокими гигромами лучезапястного сустава, стенозирующим лигаментитом, кистой полулунной кости, повреждением связок. С учетом особенностей рентгенологической картины болезнь Кинбека различают с опухолями, туберкулезным оститом, ревматоидным поражением костей запястья.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано на начальной стадии болезни, до образования импрессионных переломов. Рекомендована иммобилизация с использованием ортеза, тутора, гипсовой или полимерной повязки сроком на 1 месяц с последующим проведением реабилитационных мероприятий, включающих ЛФК, массаж и физиотерапию.

В ряде случаев такой подход позволяет восстановить кровоснабжение полулунной кости за счет улучшения кровотока по старым сосудам или реваскуляризации. На поздних стадиях и при неблагоприятном течении болезни консервативная терапия неэффективна, она лишь временно уменьшает болевой синдром и несколько замедляет разрушение полулунной кости.

Хирургическое лечение

С учетом стадии и выраженности патологического процесса могут применяться следующие оперативные вмешательства:

• Реваскуляризация. Осуществляется путем перемещения небольшого васкуляризованного костного трансплантата. Рекомендована при отсутствии грубых нарушений формы полулунной кости, сохранении функциональности сустава.
• Костная пластика. Производится при обширном разрушении кости с использованием аутотрансплантата и костной крошки.
• Низведение фрагмента головчатой кости. Выполняется после удаления поврежденной полулунной кости, Г-образной остеотомии головчатой кости.
• Эндопротезирование. Иногда разрушенную полулунную кость замещают эндопротезом, однако такая операция возможна только при последующем отказе от тяжелого физического труда.

Кроме того, пациентам с болезнью Кинбека проводят частичные артродезы. Полный артродез лучезапястного сустава используется редко, показан только при тяжелом деформирующем артрозе. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию в течение 1,5-3 месяцев, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз при болезни Кинбека сомнительный, точный исход предсказать сложно. Полное восстановление отмечается редко даже в случае раннего начала лечения. Наблюдается значительная вариативность течения болезни – у одних пациентов формируются тяжелые деформации, у других изменения на протяжении долгих лет остаются умеренными или незначительными. Оперативные вмешательства в большинстве случаев обеспечивают хороший или удовлетворительный отдаленный результат.

Из-за неясной этиологии однозначных профилактических рекомендаций не существует. С учетом взаимосвязи между травмами, хроническими перегрузками кисти и болезнью Кинбека пациентам советуют оптимизировать нагрузку на конечность, соблюдать необходимые меры предосторожности в быту и на производстве.