СДВГ (Синдром дефицита внимания и гиперактивности)

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – расстройство развития, характеризующееся неуправляемостью поведения, трудностями сосредоточения и поддержания внимания, повышенной отвлекаемостью на стимулы. Впервые гиперактивного ребенка наблюдал немецкий психоневролог Г. Хоффман в сер. XIX в., дав мальчику прозвище «непоседа Фил». С 60-х гг. XX в. расстройство рассматривали в рамках минимальной мозговой дисфункции, и только в 1980 г. оно было выделено в самостоятельную нозологию – СДВГ. Распространенность синдрома среди школьников варьирует от 4% до 28% с преобладанием мальчиков над девочками в соотношении 2:1.

Несмотря на пристальное изучение проблемы в течение ряда десятилетий, до сих пор не определены ведущие факторы и точные механизмы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Предполагается, что расстройство вызывается комплексом нейробиологических факторов, приводящих к нарушению созревания структур мозга и последующей дисфункции ЦНС:

1. Генетические. Согласно имеющимся данным, СДВГ относится к числу наследуемых патологий. В поддержку генетической теории говорит большая распространенность синдрома среди детей, чьи отцы страдали СДВГ (в 8 раз чаще), а также среди гомозиготных близнецов. Описаны мутации в генах дофаминовых рецепторов (D1, D2, D4, D5), дофаминовых и серотониновых транспортеров, в гене синаптосомного белка SNAP-25 и др., которые достоверно чаще встречаются у лиц с СДВГ.
2. Биологические. Среди пренатальных факторов наиболее значимы материнский возраст (младше 18 и старше 35 лет), пренатальный стресс, хронические заболевания и вредные привычки матери, гестозы. К числу перинатальных факторов относят гипоксию плода, осложненные роды, недоношенность и переношенность ребенка, травмы ШОП. В период младенчества повреждающее действие могут оказывать нейроинфекции, отравления нейротропными ядами, ЧМТ, прием ЛС.
3. Психосоциальные. Наибольшее значение среди них имеет семейный микроклимат, социально-бытовые условия, детско-родительские отношения. Неблагоприятно на развитии ребенка сказываются скандалы в семье, алкоголизация родителей, гиперопека и педагогическая запущенность, физические методы наказания, распад семьи.
4. Токсические. Некоторые авторы связывают СДВГ с чрезмерным содержанием в организме определенных веществ (салицилатов, ароматизаторов, свинца), дефицитом омега-3 ПНЖК, микроэлементов (железа, магния), витаминов (фолиевой кислоты и др.). Также указывается на связь синдрома с повышенным потреблением быстрых углеводов на фоне белковой недостаточности.

Роль различных патогенных условий на разных этапах развития ребенка неодинакова. Так, биологические факторы являются преобладающими до 1,5-2 лет, а психосоциальные становятся ведущими после 2-3-х лет. При этом у большинства детей прослеживается причинно-следственная связь между несколькими факторами и СДВГ. Раннее органическое повреждение ЦНС выявляется у 84% пациентов, генетические механизмы – у 57%, психосоциальные причины – у 63%.

Патофизиологические механизмы синдрома гиперактивности и дефицита внимания точно не установлены. В современной нейропсихологии они преимущественно рассматриваются с позиций нейробиологической и нейропсихологической концепций. Другие теории (диффузной церебральной дизрегуляции, генераторная теория) менее разработаны.

Согласно нейробиологической концепции, СДВГ детерминируется нарушением метаболизма нейромедиаторов: дофамина и норадреналина. Дофаминергическая нейтротрансмиттерная система вовлечена в эмоциональную регуляцию поведения, обработку информации в префронтальной коре, консолидацию памяти. Норадренергическая система оказывает активизирующее действие на мозг, участвует в регуляции локомоторной активности, эмоциональной составляющей поведения, мотивации, памяти, обучения. Значимая роль в функционировании этих систем принадлежит постсинаптическим адренорецепторам, обеспечивающим проведение импульсов, формирование межнейронных связей.

Нейрохимический дисбаланс во взаимодействии нейронов и изменение чувствительности рецепторов обусловливают снижение активирующей роли ретикулярной формации и, как следствие, ‒ нарушение планирования, саморегуляции, контроля. Неспособность к адекватной переработке информации приводит к тому, что обычные стимулы (зрительные, слуховые, эмоциональные) оказываются чрезмерными, вызывают искаженную двигательную и поведенческую реакцию. В пользу этой теории указывает ослабление симптомов СДВГ при применении агонистов дофаминовых рецепторов.

Нейропсихологическая теория рассматривает патогенез СДВГ с позиции врожденной незрелости регуляторных систем, отвечающих за внимание (ретикулярная формация, таламус, префронтальная кора) и произвольную двигательную активность (базальные ганглии, мозжечок, лобная кора). Это приводит к задержке формирования управляющих функций, которые обеспечивают осознанное поведение, целенаправленную деятельность. Поэтому дети с СДВГ демонстрируют низкие уровни произвольного внимания, рабочей памяти, торможения реакций.

Результаты нейропсихологического обследования согласуются с данными функциональной МРТ у пациентов с гиперактивностью и дефицитом внимания, которые указывают на сниженную активацию лобной коры и нижележащих структур мозга.

На основании сочетания различных симптомов выделяют следующие типы СДВГ:

1. Невнимательный – синдром дефицита внимания без гиперактивности.
2. Гиперактивно-импульсивный – синдром гиперактивности без дефицита внимания.
3. Комбинированный – самая распространенная форма, сочетающая гиперактивность, невнимательность и импульсивность.

Принимая во внимание коморбидность состояния, синдром гиперактивности с дефицитом внимания подразделяют на две формы:

1. Простая – только СДВГ без сопутствующих заболеваний.
2. Осложненная – СДВГ, отягощенный сопутствующими нарушениями:

• церебрастеническая (утомляемость, головные боли, вегетативная дисфункция);
• неврозоподобная (тики, энурез, заикание);
• сочетанная (РАС, эпилепсия, тревожные, депрессивные расстройства).

С учетом выраженности проявлений СДВГ на основании оценочной шкалы Коннерса различают следующие степени:

• минимальная – незначительное отличие поведения от здоровых детей;
• легкая – ухудшение поведения в новых условиях;
• умеренная – заметные трудности в поддержании дисциплины и внимания в школьной обстановке и учебных ситуациях;
• выраженная – серьезные проблемы общения и поведения, как в школьной среде, так и в других условиях.

Общие признаки

Клинически синдром дефицита внимания с гиперактивностью проявляется триадой признаков: гиперподвижностью, импульсивностью и недостаточной сосредоточенностью.

Гиперактивность характеризуется чрезмерной моторной расторможенностью, при этом движения ребенка хаотичные, нескоординированные, неуклюжие. Ребенок ни минуты не может оставаться неподвижным, вести себя спокойно, подчиняться правилам и дисциплине. Он беспокоен, неусидчив, постоянно кривляется, бесцельно бегает и скачет, ломает игрушки, тем самым привлекая к себе внимание и дезорганизуя других детей.

Импульсивность выражается в полевом поведении – любой стимул вызывает немедленную реакцию. Ребенок нетерпелив, чрезмерно разговорчив, не дослушивает вопросы, перебивает собеседника, во время игры или спортивного состязания выступает без очереди. Часто действия и поступки носят необдуманный характер, идут в разрез здравому смыслу и инстинкту самосохранения.

Дефицит внимания проявляется трудностями сосредоточения и удержания программы действий. Для СДВГ характерна повышенная отвлекаемость на внешние стимулы, инертность, забывчивость, низкий темп деятельности. Ребенок постоянно погружен в свои мысли, смотрит невидящим взглядом, «грезит наяву». Он затрудняется в выполнении стереотипных действий в игре, допускает большое количество ошибок в учебных заданиях, не доводит начатое до конца.

Дошкольный возраст

В первые годы жизни, как правило, отмечается задержка моторного развития, ЗРР, позднее овладение сложными движениями (есть ложкой, пить из чашки, прыгать). После 3-летнего возраста дети с СДВГ становятся неуправляемыми, непослушными, расторможенными. Они без конца переключаются с одного занятия на другое, бесцельно бегают по комнате, склонны к шумным и «разрушительным» играм, из-за чего с ними не хотят дружить сверстники.

Может диагностироваться дизартрия, заикание, ОНР, диспраксия. Дети любопытны, но не любознательны, их интерес к чему-то новому быстро проходит. У них случаются детские истерики. Подобное поведение часто списывается на невоспитанность, избалованность, возрастной кризис, поэтому обращения к специалистам в дошкольном детстве редки.

Школьный возраст

Симптомы гиперактивности и дефицита внимания усугубляются с началом школьного обучения. На уроках дети легко отвлекаются, часто не доделывают задания до конца, допускают ошибки по невнимательности, отвечают невпопад, перебивают сверстников и учителей. Они не могут самостоятельно организовать выполнение домашнего задания, постоянно теряют тетради и учебники.

У 80% школьников с СДВГ имеются трудности обучения – дисграфия, нарушения почерка, дислексия, дискалькулия. В целом такие дети демонстрируют низкую успеваемость, часто нарушают дисциплину, срывают уроки. Трудности взаимоотношений с ровесниками проявляются неумением идти на компромиссы, агрессивностью, конфликтностью, драчливостью. Принято считать, что в среднем, в каждом классе учится 1-2 ребенка с СДВГ.

Из-за рискованного поведения среди подростков возрастает риск травматизма, несчастных случаев. Они страдают низкой самооценкой, постоянно конфликтуют с родителями, учителями, сверстниками. Стремясь привлечь к себе внимание, часто проявляют асоциальное поведение, совершают правонарушения. Нередко вступают в неформальные объединения, употребляют алкоголь и запрещенные вещества.

СДВГ у взрослых

Примерно у половины людей симптомы СДВГ сохраняются во взрослой жизни. Они выражаются в неорганизованности, неумении рационально планировать свое время, неспособности закончить начатое дело. Обычно такие взрослые не достигают высот в профессиональной карьере, испытывают неудовлетворенность своим социальным и материальным статусом. Часто сообщают о конфликтах в семье, разводах. У них отсутствуют долгосрочные интересы и хобби. Они слывут людьми с «трудным», необузданным характером, нередко попадают в неприятные истории, ДТП, нарушают общественный порядок и закон.

У большинства детей с СДВГ имеется стойкая школьная неуспеваемость и низкая самооценка. Подростки демонстрируют девиантное поведение, склонность к бродяжничеству, страдают различными зависимостями (алкогольной, наркотической). Нередко обнаруживаются коморбидные состояния: оппозиционно-вызывающее расстройство (35-50%), тревожное расстройство (20-30%), депрессия (15%), биполярное расстройство (5%). Эти состояния обусловливают трудности в межличностных взаимоотношениях, ухудшают адаптацию в социуме, обусловливают социальную неуспешность во взрослом возрасте.

Средний возраст обращения за медицинской помощью составляет 8-10 лет. Важным диагностическим маркером для детского психолога является подробное анамнестическое интервью родителей, касающееся течения беременности и родов, развития ребенка, взаимоотношений в семье. Для постановки диагноза используют:

• Клинические критерии DSM-V. В руководстве по психическим расстройствам подробно описаны признаки, характеризующие различные стороны СДВГ: невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Необходимо присутствие 6 и более признаков из указанного перечня, которые наблюдаются у ребенка не менее 6 мес. и проявляются во всех ситуациях.
• Психологическое тестирование. С помощью оценочных шкал и тестов производится исследование когнитивных функций, двигательной сферы, речевого развития, учебной деятельности, поведения (шкала Векслера, тест Струпа, тест на длительное поддержание функции, Висконсинский тест сортировки карточек и др.). Проводится анализ рабочих тетрадей, рисунков, поделок, оценивается скорость выполнения заданий, переключаемость и т.д. Разработаны адаптированные версии тестов для родителей, учителей и детей.
• Электроэнцефалография. Позволяет провести оценку активности различных отделов мозга, выявить преобладающие ритмы, сопоставить показатели с возрастными нормами. Как правило, при СДВГ фиксируется повышенная судорожная готовность, незрелость глубинных церебральных структур. Более подробную информацию дает ЭЭГ с интеллектуальной нагрузкой.

Дифференциальная диагностика

Для экономически благополучных стран серьезной проблемой является гипердиагностика СДВГ. Очень часто за гиперактивность и дефицит внимания принимаются другие проблемы:

• РАС;
• тревожное расстройство;
• астенический и церебрастенический синдромы;
• нейросенсорная тугоухость;
• специфические трудности обучения;
• высокая двигательная активность как особенность темперамента, воспитания;
• побочные эффекты фармакотерапии;
• другие неврологические, психиатрические, наследственные патологии.

Основные цели терапии – уменьшение проявлений гиперактивности, невнимательности/импульсивности, повышение адаптивных механизмов и самооценки, выработка навыков социального взаимодействия. Для этого разработана концепция расширенной терапевтической помощи, включающая лечение, динамическое наблюдение, оценку эффективности проводимой терапии СДВГ. С пациентом и его семьей работают неврологи, психологи, педагоги. Мультимодальный подход предусматривает следующие направления:

• Коррекция поведения. Важно обеспечить соблюдение ребенком режима дня, благоприятный семейный климат, правильно организовать рабочее место. Гиперактивным детям не рекомендуются занятия силовыми видами спорта, участие соревнованиях и состязаниях. Для них полезно оздоровительное плавание, езда на велосипеде, лыжный спорт, туристические походы. Необходимо создание ситуаций успеха, повышение учебной мотивации.
• Психотерапия. При СДВГ используются приемы когнитивно-поведенческой терапии, семейной психотерапии, аутогенные тренировки. Организуются тренинги для родителей, чьи дети страдают синдромом гиперактивности и дефицита внимания.
• Лекарственная терапия. Подключается только при неэффективности немедикаментозного лечения. Используются психостимуляторы, ноотропы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты. Для редукции симптоматики необходима длительная (в течение нескольких лет) фармакотерапия.
• Аппаратные методы. Перспективными направлениями, улучшающими адаптивную саморегуляцию, являются ЭЭГ-БОС-терапия, Томатис-терапия. Также стабилизировать психофизиологические функции помогает транскраниальная микропляризация (ТКМП).

Прогноз зависит от степени выраженности симптомов, своевременности постановки диагноза, комплексности лечения. Считается, что до 50% детей «перерастают» СДВГ благодаря вовремя и правильно организованной коррекции. Однако они нуждаются в постоянном наблюдении и помощи вплоть до окончания школы. Другим вариантом развития событий является сохранение резидуальной симптоматики гиперактивности и дефицита внимания во взрослой жизни.

Для предупреждения СДВГ должны быть сведены к минимуму причинные факторы: болезни матери и малыша, осложнения гестации и родов, семейные конфликты и др. Для профилактики асоциального поведения детям с СДВГ требуется много внимания, любви, заботы со стороны взрослых.