Афлатоксикоз (Аспергиллофлавотоксикоз)

Афлатоксикоз – микотоксикоз, вызываемый вторичными метаболитами афлатоксигенных грибов. Афлатоксины (АФТ) впервые были выделены в 1961 г. из арахисовой муки, загрязненной плесневым грибком Aspergillus flavus. Впоследствии симптомокомплекс, связанный с употреблением контаминированной продукции, получил название аспергиллофлавотоксикоза, или афлатоксикоза. Последняя крупная вспышка афлатоксикоза с летальными исходами зарегистрирована в Танзании в 2016 г. Наибольшую чувствительность к патогенным эффектам афлатоксинов демонстрируют дети.

Источники заражения

Источниками афлатоксинов выступают плесневые грибы аспергиллы: A. Flavus, A. Parasiticus и некоторые другие. Этими грибками обычно поражаются продукты растительного происхождения:

• зерновые (кукуруза, рис, пшеница, сорго);
• бобовые (какао, соя, нут);
• орехи (арахис, миндаль, фундук, грецкий),
• специи (мускатный орех, перец);
• сухофрукты (курага, изюм, инжир);
• продукты переработки названных культур (мука, масло, паста).

Aspergillus Flavus вырабатывает афлатоксины В1 и В2, A. parasiticus ‒ В1, В2, G1, G2. Кроме этого, оба вида грибка могут синтезировать афлатоксины М1 и М2. Последние также образуются в результате гидроксилирования микотоксинов B1 и B2 в тканях сельскохозяйственных животных, употреблявших контаминированные грибком корма, поэтому нередко обнаруживаются в молоке, молочной продукции, яйце, мясе.

Допустимая концентрация содержания афлатоксина В1 в растительных продуктах составляет 5 мкг/кг, афлатоксина М1 в животной продукции ‒ 0,5 мкг/кг. Острый афлатоксикоз развивается при ежедневном поступлении в организм микотоксина В1 в количестве 20-120 мкг/кг массы тела в сутки в течение 1-3 недель. АФТ обладают термостабильностью, т. е. практически не разрушаются при термической и кулинарной обработке.

Пути заражения

Афлатоксикоз рассматривается преимущественно как алиментарное заболевание, т.к. основной путь попадания афлатоксинов в организм – пищевой (с продуктами питания, материнским молоком). Возможен трансплацентарный перенос микотоксинов от матери к плоду. Работники зернохранилищ, предприятий по производству комбикормов, мукомольных комбинатов, фермерских хозяйств могут подвергаться вдыханию афлатоксинов или их трансдермальному проникновению. Сообщается о случаях загрязнения афлатоксинами героина, поэтому в отдельных случаях заражение происходит при внутривенном употреблении наркотиков.

Факторы риска

Условиями, способствующими более высокой частоте заражения продовольственных культур афлатоксигенными грибами, являются:

• субтропический и тропический климат (высокая температура и влажность);
• неблагоприятные погодные условия для роста растений;
• повреждение растений насекомыми-вредителями;
• нарушение технологии сбора урожая, условий транспортировки и хранения зерна (отсутствие света и вентиляции);
• отсутствие санитарно-эпидемиологического контроля за хранением продуктов.

Афлатоксины всасываются в тонком кишечнике, с кровотоком поступают в печень, где подвергаются гидроксилированию с образованием метаболитов (AFQ1, AFM1, афлатоксикола, 8,9-эпокси-АФВ1 и др.). Афлатоксины образуют соединения с белками печени (альбумином, тромбином), блокируют синтез многих ферментов, полипептидов и нуклеиновых кислот. Их выведение происходит с желчью, калом, мочой. Афлатоксин B1 является сильнейшим гепатотропным ядом и одним из наиболее опасных канцерогенов для человека. Его вторичные метаболиты связываются с азотистыми основаниями ДНК (в частности, гуанином), активируя мутации опухолевого гена-супрессора TP53 в кодоне 249.

Под действием АФТ в печени происходит дистрофия гепатоцитов, образование очагов жирового и коагуляционного некроза, холангиолярная пролиферация, внутрипеченочный холестаз. Некротические изменения также обнаруживаются в сердечной мышце, селезенке, почках. При афлатоксикозе нарушается метаболизм витамина D, образование протромбина, происходит подавление клеточного и гуморального иммунитета, активация онкогенов. Также афлатоксины оказывают мутагенный, эмбриотоксический и тератогенный эффекты.

Aspergillus flavus на кукурузных зернах

Острое отравление

Признаки острого афлатоксикоза манифестируют в течение получаса после приема контаминированной пищи. Возникает общая слабость, заторможенность, головокружение, кратковременная лихорадка. Появляется боль в животе, рвотные позывы, расстройство стула. Беспокоит тяжесть и боль в области печени, кожные покровы и склеры приобретают желтушную окраску. Симптомы нейроинтоксикации включают атаксию, судороги, парезы.

Возникают подкожные кровоизлияния и спонтанные кровотечения, при остром афлатоксикозе быстро прогрессирует гепатоспленомегалия, отеки, асцит. При неоказании неотложной помощи пациенты впадают в кому, смерть наступает в течение нескольких суток от острой печеночной или почечной недостаточности, отека головного мозга.

Хронический афлатоксикоз

Долговременное кумулятивное действие субтоксических доз афлатоксинов приводит к хроническому повреждению печени с развитием цирроза, портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной карциномы. На фоне диспепсии у детей отмечается белково-энергетическая недостаточность, задержка физического развития и роста, у взрослых – прогрессирующая потеря массы тела.

Афлатоксикоз ассоциирован с развитием нескольких видов рака, в частности, холангиокарциномы, первичного рака печени, легких, кишечника. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 25-30 раз выше при сочетании афлатоксикоза с вирусными гепатитами В или С. Считается, что афлатоксины задействованы в патогенезе квашиоркора и синдрома Рейе у детей.

Течение афлатоксикоза может отягощаться присутствием в одном продукте других микотоксинов (например, фумонизинов) с одновременным развитием комбинированных микотоксикозов. Смертность от афлатоксикоза высокая, особенно в детской популяции.

Диагностика афлатоксикоза основана на установлении связи отравления с употреблением контаминированных микотоксином продуктов. Для этого требуется подробный сбор пищевого анамнеза, тщательное изучение клинико-лабораторных данных. Необходимо изъятие продуктов питания, предположительно вызвавших отравление, их специальное исследование (органолептический, микологический, люминесцентный, хроматографический анализ, биопробы) в условиях санитарной лаборатории. Обследование пострадавшего включает:

• Выявление афлатоксинов в организме. Концентрацию метаболитов АФТ определяют в моче, плазме крови, грудном молоке. Для микробиологического выделения гриба-продуцента используют остатки пищи, фекалии, рвотные массы.
• Анализы крови. Исследуют ОАК, печеночные ферменты, коагулограмму, уровень витамина Д, электролитов. Для афлатоксикоза характерно повышение уровня трансаминаз, билирубина, увеличение протромбинового времени.
• Другие исследования. Для оценки степени повреждения внутренних органов проводят УЗИ печени, селезенки, почек, регистрацию ЭКГ. При необходимости выполняют биопсию печени с морфологией биоптата.

Грибы аспергиллус (колония)

Дифференциальная диагностика

В рамках дифдиагностики исключают другие микотоксикозы (фузариотоксикозы), а также пищевые токсикозы другой этиологии:

• сальмонеллез;
• стафилококковое пищевое отравление;
• ботулизм;
• вирусный гастроэнтерит;
• отравление хлорорганическими, фосфорорганическими соединениями, пестицидами и др.

Как любое острое пищевое отравление, аспергиллофлавотоксикоз требует оказания неотложной помощи. Специфические антидоты отсутствуют. На первом этапе для удаления максимального количества микотоксинов производится промывание желудка, постановка сифонной клизмы, введение через зонд солевых слабительных, взвеси активированного угля. Для детоксикации организма назначаются энтеросорбенты, проводится форсированный диурез, по показаниям – гемо-/плазмосорбция, альбуминовый диализ.

Плановая терапия при афлатоксикозе включает прием антимикотических препаратов, активных в отношении аспергилл, иммуномодуляторов, гепатопротекторов, витаминно-минеральных комплексов, пробиотических бактерий.

Афлатоксикоз опасен тяжелыми необратимыми поражениями печени и нервной системы, высоким риском летального исхода, серьезными отделенными последствиями. Вспышки острого афлатоксикоза регулярно регистрируются в странах Азии и Африки, их жертвами становятся как взрослые, так и дети. Кроме того, в данных регионах регистрируется высокий процент смертности населения от цирроза печени и печеночноклеточного рака.

Мероприятия по борьбе с афлатоксикозом включают предупреждение контаминации сельскохозяйственной продукции плесневыми грибками на всех этапах ее выращивания, обработки, хранения. Для этого производится селекция, внедряются методы генной инженерии, обеспечивается температурно-влажностный контроль на складах, производится химическая деконтаминация. Перед приготовлением и употреблением продуктов необходимо тщательно осматривать их на наличие плесневых грибков, не использовать в пищу продукты сомнительного качества, с истекшим сроком годности, нарушением целостности упаковки.