Ковид у детей

Удельный вес детей среди всех больных ковидом составляет от 6% до 15%. Предполагается, что истинные значения могут быть еще выше, поскольку многие педиатрические пациенты переносят инфекцию бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Случаи заболевания зафиксированы во всех возрастных группах. Наибольшие опасения вызывает инфицирование в младенческом и раннем возрасте (до 3 лет), поскольку такие дети тяжелее переносят COVID-19 и чаще сталкиваются с осложнениями.

Возбудителем ковида у детей является SARS-CoV-2, который относится к семейству РНК-содержащих вирусов Coronaviridae. Название «коронавирус» обусловлено наличием на его поверхности булавовидных шипов, которые выглядят как корона. Известно более 1000 генетических линий SARS-CoV-2, но только некоторые из них опасны для человека. По состоянию на январь 2023 года в мире наиболее распространен штамм «омикрон» и его подвиды «кентавр», «кракен».

Источником инфекции выступает больной человек или бессимптомный носитель, основной путь передачи – воздушно-капельный. Вирус выделяется с частичками слизи при кашле, чихании или разговоре, после чего попадает на слизистые оболочки окружающих. В детских коллективах широко распространен контактно-бытовой путь: инфицирование при совместном использовании игрушек, посуды и других предметов. Недостаточное внимание к соблюдению гигиены делает детей уязвимыми к заражению коронавирусом.

Входными воротами для коронавируса выступает эпителий дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Сначала SARS-CoV-2 проникает внутрь клеток, на поверхности которых есть рецепторы АПФ-2. Первичный патологический очаг располагается в области ротоглотки и носоглотки. Однако основной мишенью возбудителя являются альвеолярные клетки II типа в легочной ткани, что объясняет высокую частоту интерстициального воспаления.

Особенностью патогенеза ковида у детей называют высокий риск иммуновоспалительных реакций, при которых происходит гиперпродукция цитокинов: интерлейкинов 6 и 8, фактора некроза опухоли. Такие изменения способствуют развитию эндотелиальной дисфункции, нарушений периферической микроциркуляции и кровотока в жизненно важных органах. Коронавирус также повышает уровень протромботических факторов и усиливает процессы свертывания крови.

Ковид у ребенка

COVID-19 не различается по этиологическому фактору, поскольку все штаммы вызывают сходные симптомы. В практической педиатрии ковид систематизируют по интенсивности клинических проявлений. Эта классификация играет решающую роль при выборе тактики лечения и определении показаний к госпитализации ребенка. Согласно ей, выделяют 4 степени тяжести коронавирусной инфекции:

• Легкая степень. Диагностируется при субфебрильной температуре тела, умеренных и кратковременных признаках интоксикации, патологии верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). Насыщение крови кислородом (сатурация) в норме – более 95%.
• Среднетяжелая степень. Проявляется фебрильной лихорадкой, частыми и мучительными приступами сухого кашля, сухими хрипами при дыхании. Уровень сатурации составляет более 93%. На КТ могут быть признаки вирусного поражения легких.
• Тяжелая степень. Характеризуется быстрым прогрессированием респираторных симптомов, поражением бронхолегочной системы и присоединением признаков дыхательной недостаточности. Сатурация снижается менее 93%, по результатам КТ определяют интерстициальное воспаление легких.
• Крайне тяжелая степень. Определяется при острых осложнениях коронавирусной инфекции, основным из которых называют мультисистемный воспалительный синдром. Состояние пациента критическое, возникают признаки полиорганной недостаточности, нарушения кровообращения.

У 95% педиатрических пациентов болезнь протекает в легкой или среднетяжелой форме без угрожающих для жизни состояний. Коронавирусная инфекция чаще поражает верхние отделы респираторного тракта без вовлечения в процесс бронхов и легких. Тяжелые варианты ковида чаще встречаются у детей младше одного года – в 10,6% случаев, тогда как у школьников этот показатель составляет не более 4,2%.

У большинства детей ковид начинается с повышения температуры тела, головных болей, слабости и недомогания. Вскоре присоединяется заложенность носа, скудные слизистые выделения. Характерными признаками коронавирусной инфекции являются кашель, першение и боли в горле. У части пациентов наблюдается потеря вкуса и обоняния, но в силу возраста дети не всегда могут определить этот симптом и сообщить о нем врачу.

У пациентов младше 18 лет при коронавирусной инфекции нередко появляются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, боли в животе. На начальном этапе болезни возникает диарея: стул около 3-5 раз в сутки с выделением жидкого кала, не содержащего частиц непереваренной пищи или других патологических примесей. Поражение ЖКТ более характерно для дошкольного и младшего школьного возраста.

При распространении болезни на нижние дыхательные пути сухой кашель сменяется продуктивным, ребенок отхаркивает небольшое количество слизистой мокроты. Некоторые пациенты жалуются на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании. Нехватка кислорода проявляется учащенным дыханием, бледностью кожи с синюшным оттенком вокруг рта и на кончиках пальцев. Может возникать патологическая сонливость, замедленные реакции на внешние раздражители.

Последствия ковида у детей подразделяются на ранние и поздние. Первые возникают во время острой фазы инфекции, спустя несколько дней после манифестации заболевания. К ним относят респираторный дистресс-синдром («шоковое легкое»), ДВС-синдром, тромбоэмболические осложнения. При отсутствии экстренной помощи развивается синдром полиорганной недостаточности. Присоединение бактериальной инфекции чревато сепсисом и септическим шоком.

Отдаленные осложнения, которые объединяются в симптомокомплекс постковидного синдрома, представляют не меньшую проблему в педиатрии. Самые частые последствия: астения, нарушения режима сна и бодрствования, резкие перепады настроения. Зачастую определяют функциональные нарушения кардиоваскулярной системы – ортостатическую тахикардию и другие виды аритмий. У детей повышается риск обострения хронического тонзиллита, заражения другими видами ОРВИ.

Обследованием ребенка с подозрением на коронавирусную инфекцию занимается участковый педиатр или детский инфекционист. Сначала проводят сбор анамнеза и эпидемиологических сведений, далее приступают к физикальному осмотру: оценка базовых показателей кардиореспираторной системы, обследование кожи и слизистых, пальпация живота, проверка неврологического статуса. В программу расширенной диагностики ковида входят:

• Микробиологические исследования. Всем детям необходимо сдать мазок из носо- и ротоглотки для ПЦР-теста на SARS-CoV-2, который признан «золотым стандартом для подтверждения диагноза. Для быстрой диагностики назначают экспресс-тест на антиген, в комплексном обследовании используют анализы на антитела. По показаниям делают ПЦР на другие виды респираторных патогенов.
• Базовые анализы крови. В гемограмме определяется умеренная лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Результаты биохимии крови свидетельствуют о повышении уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина. При проведении коагулограммы обнаруживается высокая концентрация D-димера и фибриногена, причем их уровень коррелирует с тяжестью ковида.
• Инструментальные методы. Детям проводят компьютерную томографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить или исключить интерстициальное поражение легких. Гастроинтестинальные симптомы ковида требуют выполнения УЗИ органов брюшной полости. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, УЗИ сердца (эхокардиографию).

Дифференциальная диагностика

Учитывая неспецифичность клинических симптомов ковида у детей, необходимо исключить другие типичные респираторные инфекции:

• аденовирусную;
• риновирусную;
• респираторно-синцитиальную;
• грипп и парагрипп.

Окончательная диагностика проводится только по результатам анализов ПЦР. При атипичном течении COVID-19 дифференцируют с острой кишечной инфекцией, которая в педиатрической практике чаще всего вызвана ротавирусами.

Лечение COVID-19 у детей

Более 90% пациентов получают лечение в домашних условиях. Критериями обязательной госпитализации служат симптомы дыхательной недостаточности, снижение сатурации, нарушения сознания и другие признаки тяжелого ковида. Лечение в инфекционном стационаре проводится всем младенцам до 1 года, независимо от степени тяжести COVID-19, что объясняется риском стремительного прогрессирования болезни и развития жизнеугрожающих осложнений.

Стандартные лечебные рекомендации предписывают соблюдение постельного режима на весь период повышенной температуры, обильное теплое питье, поддержание высокой влажности воздуха в помещении. Симптоматическая терапия включает пастилки для горла, солевые спреи и растворы для промывания носа, жаропонижающие средства при лихорадке более 38,5°С. При ковиде у детей также используются лекарства этиопатогенетического действия:

• Противовирусные препараты. В педиатрической практике широко применяется рекомбинантный интерферон в форме назальных капель или геля. Его назначают при любой тяжести ковида. Специфические противовирусные препараты отсутствуют, рекомендации по использованию медикаментов на основе умифеновира не имеют доказательной базы.
• Антикоагулянты. При среднетяжелой форме вводят низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений. Тяжелая и крайне тяжелая формы ковида у детей требуют лечебных доз гепаринов, ингибиторов факторов свертывания крови. Терапия проводится под контролем показателей коагулограммы.
• Глюкокортикостероиды. Гормонотерапия назначается для подавления иммуновоспалительных реакций у детей с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Препараты обязательно используют при симптомах полиорганной патологии, цитокиновом шторме и гемофагоцитарном синдроме.
• Моноклональные антитела. Лекарства предназначены для терапии ковида у детей старше 12 лет с тяжелым течением заболевания. Они подавляют репликацию вируса в организме и останавливают мультисистемное поражение. Для максимальной эффективности антитела нужно вводить в первые 10 дней от начала болезни.
• Антибиотики. Противомикробные препараты назначают при осложнении коронавируса бактериальной пневмонией. Конкретные наименования антибиотиков и режим их дозирования подбирается на основе клинических данных и результатов микробиологической диагностики.

При снижении сатурации пациентам проводится неинвазивная респираторная поддержка: оксигенотерапия через лицевую маску или назальные канюли, CPAP – вентиляция с постоянным положительным давлением. Если концентрация кислорода в крови продолжает падать, показана искусственная вентиляция легких. Ее параметры подбираются с учетом возраста ребенка, степени тяжести дыхательной недостаточности.

Большинство детей с коронавирусной инфекцией выздоравливают в течение 2-х недель, но в дальнейшем могут столкнуться с астеническим синдромом и другими проявлениями постковида. Тяжелые осложнения наблюдаются не более чем у 5% пациентов, летальный исход в детском возрасте бывает крайне редко, в основном при иммунодефицитных состояниях и сопутствующих патологиях. Среди всех смертей, вызванных коронавирусом, пациенты до 18 лет составляют менее 0,4%.

По мнению экспертов ВОЗ, основным методом профилактики ковида у детей является вакцинация. В России иммунизация проводится пациентам старше 12 лет. Для них используют вакцину «Спутник М» со сниженной дозировкой во избежание побочных реакций. В обновленных международных рекомендациях прививка от коронавирусной инфекции разрешена с 6-месячного возраста при использовании определенного перечня вакцин, однако бустерную дозу делают только после 5 лет.